Aperfeiçoamento da estratificação de risco para tromboembolismo na fibrilação atrial utilizando uma nova abordagem (CHA2DS2-VASC)

Resumo: Atualmente a estratificação de risco para tromboembolismo (TE) e acidente vascular cerebral (AVC) em pacientes com fibrilação atrial (FA) é baseada em fatores de risco identificados em coortes, sem considerar algumas comorbidades sabidamente relevantes, pois nem todas foram sistematicamente documentadas em ensaios clínicos. Desta maneira, foi desenvolvida uma nova abordagem, com a sigla (ou acrônimo) CHA2DS2-VASC, que proporciona melhor valor preditivo do risco de TE em relação aos outros esquemas de estratificação preexistentes, incluindo o clássico CHADS2. O novo esquema proposto mantém bom valor preditivo em indivíduos de baixo risco, reclassificando o grupo de indivíduos de risco intermediário.

Objetivo: Definir um esquema prático e eficiente para predizer o risco de AVC/ AIT/TE na população com FA e compará-lo a nove outros esquemas preexistentes (entre eles Framingham, NICE guidelines 2006 e CHADS 2) quanto à capacidade de predição de eventos tromboembólicos.

Métodos: Para testar a capacidade preditiva do novo esquema Birmingham 2009 (CHA2DS2-VASc) e compará-lo com o desempenho de outros esquemas, foi utilizada uma coorte de pacientes com FA proveniente do "Euro Heart Survey for AF", conduzido em 35 países e 182 hospitais, entre 2003 e 2004. Foram selecionados pacientes sem doença valvar mitral ou cirurgia valvar prévia, que não faziam uso de varfarina ou heparina e com evolução clínica conhecida após um ano (n=1084). Os fatores de risco foram denominados definitivos (AVC/ AIT/TE e idade> 75 anos) ou combinados (disfunção ventricular moderada a grave, HAS, DM, doença vascular, sexo feminino e idade entre 65 e 74 anos), resultando no escore CHA2DS2-VASc [fig. 1]. Quando somados os pontos obtidos de cada fator de risco, os pacientes podem ser considerados de baixo risco (zero pontos), risco intermediário (1 ponto) ou alto risco (≥2 pontos). Para avaliar o efeito dos fatores de risco individuais sobre a ocorrência de TE na coorte, foi realizada análise de regressão logística multivariada, com as seguintes variáveis independentes: idade, sexo, diabetes, doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca, hipertensão, AVC prévio / AIT, além de outros TE prévios e doença vascular periférica. Resultados: Há discordância relevante entre os esquemas analisados. Os pacientes classificados como de alto risco variaram de 10,2% com o esquema de Framingham, para 75,7% com o novo esquema (Birmingham). O CHADS2 categorizou a maioria dos pacientes em risco intermediário (61,9%), enquanto a classificação Birmingham 2009 teve 15,1% nesta categoria. No esquema de Birmingham 2009, apenas 9,2% foram classificados como de baixo
risco, enquanto no Framingham 48,3% estavam nesta faixa de risco. Pela análise (estatística C), o valor preditivo para TE é modesto em todos os esquemas propostos. O esquema de Birmingham 2009 foi um pouco melhor (estatística C = 0,606) do que o CHADS2 (estatística C=0,586). Aqueles classificados como de baixo risco pelo Birmingham 2009 e pelo esquema do guideline de NICE 2006 eram verdadeiramente de baixo risco, sem eventos tromboembólicos registrados, enquanto estes eventos ocorreram em 1,4% dos pacientes de baixo risco pelo CHADS2. Além disso, enquanto o grupo de risco intermediário teve uma taxa de eventos em torno de 3% no CHADS2, o mesmo grupo pelo esquema de Birmingham 2009 teve apenas 1 caso (0,6%). Quando expressado em um sistema de pontuação, esse novo esquema também mostrou um aumento na taxa de TE com o aumento progressivo da pontuação e aqueles com pontuação de zero (ou seja, baixo risco) não tiveram eventos tromboembólicos.

Conclusão: O esquema CHA2DS2 – VASc é prático e demonstrou melhor valor preditivo para TE, quando comparado ao esquema CHADS2. Mantém baixa taxa de eventos em indivíduos de baixo risco, e reduz a proporção de indivíduos na categoria de risco intermediário. Perspectiva: O envelhecimento da população, a evolução dos métodos diagnósticos e da terapêutica exige reavaliação constante dos escores de risco, a fim de beneficiar um grupo maior de pacientes, sem acrescentar riscos. O escore de Birmigham 2009 (CHA2DS2-VASc), avaliado neste estudo, demonstrou superioridade deste em relação aos esquemas antigo, principalmente pela sua capacidade de discriminar melhor os pacientes de risco intermediário (onde há dúvida da relação risco-benefício com o uso de antiagregação plaquetária x anticoagulação). Portanto, com base neste novo esquema, recomendamos que a escolha do tratamento para a prevenção de TE nos pacientes com FA seja feita conforme algoritmo da figura 2. Apesar do resultado expressivo, este foi o primeiro estudo a utilizar o novo escore e sua validação em outras populações de pacientes com FA, de diferentes raças/etnias, poderá confirmar o seu verdadeiro valor.

Autor: Dra. Luciana Sacilotto Referência: Gregory Y. H. Lip, Robby Nieuwlaat, Ron Pisters, Deirdre A. Lane and Harry J. G. M. Crijns. Refining Clinical Risk Stratification for Predicting Stroke and Thromboembolism in Atrial Fibrillation Using a Novel Risk Factor-Based approach. The Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. CHEST 2010; 137(2):263–272